7月26日,國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部,共同印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》。近年來,從住院到普通門診,再拓展到門診慢特病,醫(yī)??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算政策,大多是以“打補(bǔ)丁”的方式推進(jìn),而這一次,新政不僅將以往政策進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理和整合,并且對(duì)各地操作不同的政策,進(jìn)行了統(tǒng)一明確?!锻ㄖ肪唧w涉及哪些內(nèi)容?會(huì)給我們帶來怎樣的影響?

醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,為何從住院推向門診、門診慢特病?

國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任隆學(xué)文:從2016年以來,我國就全面推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算,到去年已經(jīng)全部實(shí)現(xiàn)。從去年開始,我們進(jìn)一步推進(jìn)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算,同時(shí)把高血壓、糖尿病、腎透析、腫瘤門診放化療、器官移植抗排異的治療等五種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算,這些病都是老百姓負(fù)擔(dān)比較重的,在全國普遍開展,保障待遇水平按照住院標(biāo)準(zhǔn)來保障。從住院轉(zhuǎn)向門診,轉(zhuǎn)向門診慢特病,逐漸讓老百姓在異地就醫(yī)時(shí)結(jié)算更加方便。而且這個(gè)政策,包括職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民參保人都可以享受。

醫(yī)??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算龐大的需求

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,2021年,職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)6434萬人次,居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4318萬人次。而從跨省異地就醫(yī)來看,2021年,住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算440.59萬人次,門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算949.60萬人次。龐大的異地就醫(yī)規(guī)模背后,是進(jìn)行醫(yī)??缡‘惖刂苯咏Y(jié)算的現(xiàn)實(shí)要求。這樣的需求,如何解決?

醫(yī)??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算下一步還需要突破什么?

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震:下一步主要有兩個(gè)重點(diǎn):

①加快推進(jìn)門診的直接結(jié)算,特別是門診慢特病的直接結(jié)算。門診慢特病目前只有少數(shù)五六種能夠?qū)崿F(xiàn)直接結(jié)算,下一步要繼續(xù)擴(kuò)大。

②加快推進(jìn)將基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在有大量的隨遷老人,他們更多的需求是慢性病,需要到身邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去拿藥等等,不一定是去大醫(yī)院,他們需要在家門口也能享受到便捷的醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。

醫(yī)??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算未來難點(diǎn)在哪里?

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震:加快推進(jìn)門診的直接結(jié)算方面,難度在于各地對(duì)病種的認(rèn)定、管理,標(biāo)準(zhǔn)還不太一致。前期已經(jīng)啟動(dòng)5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作,后邊還會(huì)繼續(xù)增加,這個(gè)難度主要是政策理順之間的難度,隨著國家醫(yī)保待遇清單的推行,相關(guān)工作會(huì)逐步展開。第二個(gè)加快推進(jìn)基層社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也納入直接結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)中,這個(gè)難度,主要是信息化的改造,特別是要讓這些基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),有這個(gè)動(dòng)力、能力接到網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中。

醫(yī)??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算是否會(huì)導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)流出地的醫(yī)保基金無法支撐?

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震:在2016年剛開始推進(jìn)住院跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的時(shí)候,就重點(diǎn)關(guān)注了流出地醫(yī)?;鸬闹Ц秹毫栴},我們也在持續(xù)跟蹤關(guān)注。到目前為止,沒有發(fā)現(xiàn)因?yàn)橹苯咏Y(jié)算而導(dǎo)致的大量醫(yī)?;饛那钒l(fā)達(dá)地區(qū)流走的情況發(fā)生,也就是說,對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)?;饹]有帶來明顯的負(fù)面影響。我們總結(jié)了原因:

①隨著人口大規(guī)模流動(dòng)、退休人員異地居住、異地退休等等,異地就醫(yī)是一個(gè)迫切需求。即使沒有直接結(jié)算,也會(huì)有異地就醫(yī)的行為。

②實(shí)行醫(yī)保異地直接結(jié)算之后,大城市的人均醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用并不比流出地高。原因一是大城市的診療更加規(guī)范;二是直接結(jié)算之后,杜絕了原來手工報(bào)銷中存在的一些弊端,比如異地就醫(yī)是欺詐騙保的高發(fā)區(qū),直接結(jié)算之后直接就把這個(gè)口子杜絕了。以上幾點(diǎn)使得,沒有出現(xiàn)流出地醫(yī)保基金不能支撐的情況。