內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會辦公室關于印發(fā)檢查檢驗結果互認工作方案的通知

各盟市衛(wèi)生健康委，自治區(qū)臨床檢驗中心：

為認真貫徹國家衛(wèi)生健康委等8部門聯合印發(fā)的《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號）要求，深入落實國家衛(wèi)生健康委等4部門聯合印發(fā)的《醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕6號）的精神，推進醫(yī)療機構間檢驗檢查結果互認共享，提高醫(yī)療資源利用效率，改善人民群眾就醫(yī)體驗，自治區(qū)衛(wèi)生健康委組織制定了《內蒙古自治區(qū)檢查檢驗結果互認工作方案》，現印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

2022年8月31日

內蒙古自治區(qū)檢查檢驗結果互認工作方案

 
為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)療服務共享機制，合理有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務質量，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，避免不必要的重復檢查，提升醫(yī)療機構運行效率，減輕人民群眾就醫(yī)負擔,根據《醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕6號），制定本工作方案。
一、互認原則
醫(yī)療機構應當按照“以保障質量安全為底線，以質量控制合格為前提，以降低患者負擔為導向，以滿足診療需求為根本，以接診醫(yī)師判斷為標準”的原則，開展檢查檢驗結果互認工作。
二、互認范圍
各盟市首先要在公立醫(yī)療機構間開展檢查檢驗結果互認工作，鼓勵各盟市探索開展轄區(qū)內公立醫(yī)療機構與民營醫(yī)療機構間的檢查檢驗結果互認。
本方案所指檢查結果，是指通過超聲、X線、核磁共振成像、電生理、核醫(yī)學等手段對人體進行檢查，所得到的圖像或數據信息；檢驗結果，是指對來自人體的材料進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等檢驗，所得到的數據信息。檢查檢驗結果不包括醫(yī)師出具的診斷結論。
醫(yī)療機構間檢查檢驗結果互認規(guī)則遵循：
（一）擬開展互認工作的檢查檢驗項目應當具備較好的穩(wěn)定性，具有統(tǒng)一的技術標準，便于開展質量評價。
（二）自治區(qū)同級醫(yī)療機構之間的醫(yī)學檢查檢驗結果項目逐步實現互認；二級及以下醫(yī)療機構對上級醫(yī)療機構的檢查檢驗結果，原則上應予認可；上級醫(yī)療機構認可下級醫(yī)療機構檢查檢驗結果由本盟市探索開展，暫不在盟市間開展。
（三）滿足國家級質量評價指標，并參加國家級質量評價合格的檢查檢驗項目，或者滿足自治區(qū)質量評價指標，并參加自治區(qū)級質控組織質量評價合格的檢查檢驗項目，互認范圍為自治區(qū)；滿足本盟市質量評價指標，并參加盟市級質控組織質量評價合格的檢查檢驗項目，其互認范圍僅限本盟市。
（四）醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認標志統(tǒng)一為“HR”。檢查檢驗項目參加國家、自治區(qū)或盟市級質控組織開展的質量評價并合格的，醫(yī)療機構應當標注其相應的互認范圍+互認標識。如：“全國HR”“自治區(qū)HR”“包頭市HR”等。未按要求參加質量評價或質量評價不合格的檢查檢驗項目，不得標注。
（五）自治區(qū)衛(wèi)生健康委將統(tǒng)一檢查檢驗結果報告單樣式，并組織自治區(qū)質控組織定期梳理互認項目清單；醫(yī)療機構對于檢驗結果應當注明所使用的檢測方法及參考區(qū)間，將同一區(qū)域范圍內互認的檢查檢驗結果在一份報告單中出具，并在報告單上統(tǒng)一標注相應互認區(qū)域范圍和互認標識。
（六）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當在不影響疾病診療的前提下，對互認標識的檢查檢驗結果予以互認。對于患者提供的已有檢查檢驗結果符合互認條件、滿足診療需要的，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得重復進行檢查檢驗。
（七）有下列情形之一者可不列入互認范圍或不受互認限制：
1.因病情變化，檢查檢驗結果與患者臨床表現、疾病診斷不符，難以滿足臨床診療需求的；
2.檢查檢驗結果在疾病發(fā)展演變過程中變化較快的；
3.檢查檢驗項目意義重大的(如手術、輸血等重大醫(yī)療措施前)；
4.患者處于急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下的;
5.涉及司法、傷殘及病退等鑒定的；
6.患者或其親屬要求做進一步檢查的；
7.出具醫(yī)學檢驗結果的醫(yī)療機構實驗室未能通過自治區(qū)實驗室室間質評或國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗控制質量中心室間質評的；
8.醫(yī)學檢驗的時間與現就診時間差距較大，已無參考價值的；
9.診治醫(yī)師認為有必要進行再次檢查的；
10.其它符合診療需要的不可預測情形。
三、工作安排
（一）第一階段，2022年9月開始實施
互認項目：
1.醫(yī)學影像檢查客觀檢查結果(膠片、圖像)，包括普通放射片(含CR, DR)、CT、MRI、核醫(yī)學成像(PET、SPECT)。
2.醫(yī)學影像檢查項目中要根據檢查過程中的動態(tài)觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關的。包括放射造影檢查(含DSA)、超聲檢查、其他影像檢查(心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、腦血流圖、肌電圖)、核醫(yī)學成像結果可通過掃碼觀看動態(tài)成像。
3.臨床檢驗項目，選擇穩(wěn)定性好、參加室間質評且合格的項目。分別是生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、免疫四大類中的部分項目：
（1）生化：鉀、鈉、氯、鈣、鐵、鎂、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、內生肌醉清除率、尿酸檢測、總蛋白、白蛋白、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，乳酸脫氫酶、淀粉酶。
（2）血常規(guī)：白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白測定、平均紅細胞體積測定、平均紅細胞血紅蛋白含量測定、平均紅細胞血紅蛋白濃度測定、紅細胞比積測定、血紅蛋白壓積、血小板計數。
（3）尿常規(guī)：尿膽紅素、尿膽原、酮體、維生素C、尿糖、尿蛋白、潛血、PH、亞硝酸鹽、白細胞、比重。
（4）臨床免疫項目，乙肝五項(肝功能異常和術前除外)、丙肝抗體(肝功能異常和術前除外)、甲肝抗體IgM(肝功能異常和術前除外)、免疫球蛋白、AFP作為腫瘤標志物、癌胚抗原、甲狀腺功能測定。
工作重點：自治區(qū)三級公立醫(yī)院間、二級公立醫(yī)院間實現檢查檢驗結果互認。
（二）第二階段，2022年12月開始實施
互認項目：同第一階段項目。
工作重點：自治區(qū)醫(yī)聯體內各醫(yī)院間實現檢查檢驗結果互認。
（三）第三階段，2023年6月開始實施
互認項目：同第一階段項目。
工作重點：自治區(qū)探索將民營二級以上醫(yī)院、獨立設置的醫(yī)學影像診斷中心和醫(yī)學檢驗實驗室納入互認體系，為區(qū)域內醫(yī)療機構提供檢查檢驗服務，實現資源共享。
四、工作要求
（一）提高思想認識。各盟市衛(wèi)生健康委、各級各類醫(yī)療機構要充分認識開展醫(yī)療機構間檢查檢驗結果互認的重要性，積極探索開展醫(yī)療機構間檢查檢驗結果互認的有效措施，制定切實可行的工作實施方案，明確實施方法、路徑，建立本轄區(qū)內檢查檢驗結果互認體系，明確互認機構范圍、條件、項目及技術標準，逐步推進我區(qū)檢查檢驗結果互認工作。醫(yī)療機構要加強對本機構間檢查檢驗結果互認工作的組織領導，制定落實本工作方案的實施細則和相應的檢查、考核制度，確保各項工作要求落實到位。
（二）加強質量控制和管理
1.各盟市要加強各互認醫(yī)療機構的質量控制工作，逐步擴展參與互認的醫(yī)療機構范圍，積極穩(wěn)妥地推進互認工作。各醫(yī)療機構的互認項目必須參加國家或自治區(qū)室間質評，并成績合格。
要不定期對檢查檢驗互認工作進行督導檢查和現場指導，根據互認的醫(yī)療機構開展的檢查檢驗項目、方法、質量控制情況，建立動態(tài)管理制度，在互認工作實施后出現臨床檢驗質量和管理不符合互認要求等情形的醫(yī)療機構，可根據情況督促其及時進行督促整改，或將其移除出互認單位名單之列，取消檢查檢驗結果互認資格。
2.自治區(qū)臨檢中心、盟市檢驗和影像質控中心要建立互認的審核制度，在醫(yī)療機構臨床實驗室或影像科室質量評價合格的基礎上，臨檢中心要對參加檢驗結果互認的醫(yī)療機構使用統(tǒng)一的第三方質控品進行實驗室室間質評和比對，并適當增加互認項目的樣品發(fā)放頻次，對影響檢驗質量環(huán)節(jié)的一致性進行評估和監(jiān)督。
3.各醫(yī)療機構要強化醫(yī)療質量管理，做好室內質控、室間質評工作，加強對相關技術人員培訓，積極參加質量控制工作，保證本院的檢查檢驗結果的穩(wěn)定性。醫(yī)療機構內的質控組織要加大專業(yè)指導和質控力度，規(guī)范檢查檢驗方法，定期開展質量檢查和質量評價。同時加強對臨床醫(yī)師培訓，落實好對外院相關互認項目檢查檢驗結果的認可，減少和避免不必要的重復檢查。
（三）規(guī)范病案管理，履行知情同意
各醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行病歷管理規(guī)定，將門急診的檢驗報告單、超聲檢查報告、大型醫(yī)用設備檢查報告及相關的圖像攝片資料作為門急診病歷的一部分及時提供給患者。對患方要求重復檢查的項目，在病歷中記載，特殊項目(如使用大型醫(yī)用設備等費用較高的項目)應由患者或家屬簽字認可。
各醫(yī)療機構對院外檢查檢驗結果的認可要以不影響疾病診療為前提，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全在疾病無明顯變化的前提下，實行7日內互認。在診療過程中，由診治醫(yī)生根據病人的具體病情判斷是否認可外院的檢查檢驗結果。進行院內會診或再次檢查，須向病人或家屬明確說明并將復查依據在病歷中記載；對互認的外院檢查檢驗結果要在病歷中載明檢查檢驗結果、檢查機構名稱、檢查日期、檢驗流水號等信息；住院病人的檢查檢驗互認資料要在病案中留存。
（四）推進檢查資料互認共享。各醫(yī)療機構要充分調動醫(yī)務人員開展檢查檢驗結果互認的積極性，形成長效運行機制。通過建立醫(yī)療機構檢查資料庫或“云膠片”等形式，推進檢查資料共享，實現區(qū)域內醫(yī)療機構間檢查資料互聯互通互認。各醫(yī)療機構要建立公益性為導向的績效分配制度，鼓勵將醫(yī)務人員分析檢查檢驗結果、開展檢查檢驗結果互認工作的情況作為績效分配考核指標。要加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺建設，在保護個人隱私的同時逐步實現檢查資料數字化存儲和傳輸。
（五）重視宣傳總結。各盟市衛(wèi)生健康委要做好互認醫(yī)療機構、互認項目的公示公開，便于群眾查詢了解。開展檢查檢驗結果互認的醫(yī)療機構，要高度重視宣傳工作，將互認項目通過多種形式向社會公示，同時做好對患者的宣傳工作，減少因患者自身原因導致的重復檢查。及時總結經驗，研究解決存在問題，并將貫徹落實情況及時上報各盟市衛(wèi)生健康委。